業務上の負傷または疾病にかかったときに『療養補償給付たる療養の給付請求書』（通称5号様式）を治療を受けようとする病院（労災指定病院に限る）に提出することにより、被災労働者は自己負担なしで診療が受けられます。
注）業務上および通勤途上の傷病は健康保険での診療を受けることは
できません。
○提出先 ･･･診療を受けようとする労災指定病院
○提出期限･･･すみやかに
○書き方はこちら
療養補償給付たる療養の給付請求書 記載例
◎手続きポイント【ポイント1 提出方法】 自己負担なしで診療を受けるためにはこの『療養補償給付たる療養の給付請求書』（以下、『5号様式』という）を病院に提出する必要がありますが、労災発生の際は救護が最優先ですから、初回診療にはまずこの書類を用意することはできません。
このようなときは、病院に労災であることを申出て、後日すみやかに『5号様式』を提出してください。初回は保証金を求められることがありますが、『5号様式』を提出した際に本人に返金されます。
【ポイント2 薬剤が院外処方の場合】 薬剤が院外処方の場合は、院外薬局（労災指定薬局に限る）にも同様に『5号様式』を提出してください。つまり、院外処方の場合は病院用と薬局用の2枚『5号様式』が必要となります。
【ポイント3 病院、薬局が労災指定でないとき】 療養給付は現物給付が原則ですが、診療を受けた病院や薬局が労災指定でないときは、病院薬局に診療費や薬代を全額支払い、後に『療養補償給付たる療養の費用請求書』（様式第7号）により労働基準監督署へ費用を請求することになります。
【ポイント4 通勤災害の場合】 通勤災害の場合は、『5号様式』ではなく様式第16号の3『療養給付たる療養の給付請求書』を提出します。『5号様式』との主な違いとして通勤経路の詳細を記入する欄があります。
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